Covid-19 a ambulancie primárnej pediatrie – poznámky k diagnostike a liečbe akútnej infekcie u detí

  1. Homepage
  2. Odborné usmernenia, odporúčania a algoritmy
  3. COVID
  4. Covid-19 a ambulancie primárnej pediatrie – poznámky k diagnostike a liečbe akútnej infekcie u detí

Covid-19 a ambulancie primárnej pediatrie – poznámky k diagnostike a liečbe akútnej infekcie u detí

Covid-19 a ambulancie primárnej pediatrie – poznámky k diagnostike a liečbe akútnej infekcie u detí

Predložené odporúčania zohľadňujú aktuálne dostupné údaje z literatúry, nie sú dostatočné dáta pre EBM postupy, pribúdaním poznatkov sa môžu niektoré odporúčania meniť.

Na stiahnutie tu: Diagnostika a liečba Covid a MIS-C-PIMS odporúčanie


  1. COVID-19 syndrómy u detí:

Asymptomatický prípad: infekcia identifikovaná počas skríningu (testovanie bez príznakov) alebo trasovania (úzke kontakty) bez symptómov

Mierny prípad:

  • symptómy: napr. mierna teplota, únava, bolesť hlavy, bolesť očí, konjunktivitída, mierne symptómy horných ciest dýchacích, bolesť hrdla, mierne gastrointestinálne príznaky, bolesť svalov
  • bez dyspnoe, bez oslabeného dýchania, bez tachypnoe, bez ťažkostí s p.o. príjmom
  • bez patologického rtg/usg nálezu (ak vykonané z dif. dg dôvodov)

Stredne závažný prípad:

  • symptómy: napr. teplota, únava a kašeľ, bolesť hlavy, vracanie, hnačka, bolesť brucha, myalgia, anosmia, ageusia
  • symptómy dolných dýchacích ciest – mierna dyspnoe, mierna tachypnoe bez hypoxemie (saturácia viac ako 94%), slabý p.o. príjem (mierna dehydratácia s potrebou podpory p.o. príjmu)
  • klinicky pneumónia v rtg/usg náleze (ak sa vykoná) Pozor: u detí sú častejšie prítomné radiografické abnormality, preto by tieto nemali byť jediným kritériom hodnotenia závažnosti prípadu, abnormality na Rtg pľúc v zmysle pneumónie boli popisované aj u asymptomatických detí.
  • bez príznakov sepsy

Ťažký prípad: horúčka a kašeľ a najmenej jeden príznak z nasledujúcich:

  • ťažký respiračný distres (grunting, zaťahovanie medzi hrudných svalov), cyanóza, intermitentná apnoe
  • tachypnoe (bez teploty alebo plaču): u detí mladších ako 3mes. – viac ako 60/min, 3-12 mesačné viac ako 50/min, 1-5 ročné deti viac ako 40/min, staršie ako 5 rokov viac ako 30/min (WHO)
  • hypoxémia (saturácia kyslíkom menej ako 94%) hypoxémia je primárnym kritériom hodnotenia závažnosti stavu, respiračná frekvencia v rannom detstve výrazne závisí od veku
  • príznaky dysfunkcie orgánov: malátnosť, letargia, kŕče, dehydratácia, nechutenstvo, ťažkosti s kŕmením, poruchy koagulácie, rabdomyolýza

Kritický prípad:

  • pediatrický ARDS s respiračným zlyhávaním
  • sepsa s multiorgánovou dysfunkciou
  • septický šok alebo kóma

Poznámky ku klinickým manifestáciám u detí:

  • je predpoklad, že cca 50% detí je asymptomatických, len 10-15% má typickú prezentáciu ako u dospelých – t.j. kašeľ, teplota, dyspnoe. Keďže asymptomatické alebo oligosymptomatické deti sa často netestujú, nie je možné s určitosťou zistiť percento detí medzi nakazenými ani presnú incidenciu jednotlivých syndrómov u detí
  • najčastejšími príznakmi sú teplota a kašeľ (cca 50%), príznaky horných dýchacích ciest napr. rinorea alebo bolesť hrdla (30-40%), hnačka (cca 10%, skôr vodnatá, bez enterorágie), vracanie (celkovo GIT symptómy 20-35%)
  • možnosť vylučovania vírusu SARS-CoV-2 v stolicou je až u 20-30% detí, bolo pozorované aj u asymptomatických detí, alebo detí po negativizácii PCR testu
  • kožné symptómy: makulopapulárny exantém +/- so šupinkami, niekedy podobné pityriasis rosea , utrikariálny exantém, akrálne erytém zriedkavo vezikuly až pustuly, iné vezikulárne výsevy aj s hemoragickým obsahom, livedo až nekróza, „chill-blains“ alebo omrzlinám podobné kožné prejavy
  • Zaujímavé prezentácie hospitalizovaných detí
  • Symptomatickí novorodenci:
    • väčšina novorodencov je asymptomatických alebo len s miernymi príznakmi: teplota (veľmi často len izolovaná teplota niekoľko dní), kašeľ. Ďalej sa môžu vyskytnúť cyanóza, tachypnoe, tachykardia, neurologické príznaky ako letargia, hypotónia, postonkávanie, problémy s kŕmením, menej často hnačka a vracanie, nazálna kongescia, rinitída, veľmi zriedka kožné prejavy
    • mnohé z týchto symptómov sú ale častým nálezom u novorodencov z iných príčin (napríklad tranzientná tachypnoe novorodencov, neonatálny ARDS)
    • zriedkavý je priebeh ochorenia u novorodencov s potrebou oxygenácie a neinvazívnej podpory dýchania, veľmi zriedkavá je potreba UPV
    • vyššie riziko ťažkého priebehu je u novorodencov s inými ochoreniami, VVCH, u predčasne narodených detí
    • symtomatickí novorodenci sú indikovaní na hospitalizáciu, aj z dôvodu potreby vylúčenia neonatálnej sepsy
    • testovať by sa mali všetci novorodenci narodení matkám s pravdepodobným alebo potvrdeným COVID-19 ochorením

  1. Indikátory pre zvýšené riziko rapídnej progresie do ťažkého až kritického stavu – nutné je okamžité odoslanie na hospitalizáciu:

Časté zhoršovanie stavu v druhom týždni ochorenia – poučiť pacientov, aby kontaktovali lekára pri zhoršení stavu alebo ak sa objaví dyspnoe, ak je perzistencia alebo opätovný výstup vysokej teploty

!! Hospitalizácia: všetky deti v stredne ťažkom, ťažkom a kritickom stave!! Pozor na možnosť veľmi rýchleho zhoršovania stavu – v ťažkých stavoch je potrebné podať kyslík, najlepšie intranazálne, ev. maskou a volať  RZP.

Klinické včasné varujúce indikátory:

  • tachypnoe napriek oxygenoterapii a rehydratácii
  • porucha vedomia
  • rtg nález – bilaterálne infiltrácie pľúc a postihnutie viacerých častí pľúc, pleurálne výpotky, rýchla progresia rtg nálezu
  • vek menej ako 3 mesiace
  • komorbidity

!! Zvážiť hospitalizáciu u detí s miernym stavom, ktoré sú v riziku ťažkého priebehu:

  • deti mladšie ako 3 mesiace
  • deti s komorbiditami ako astma bronchiale, cystická fibróza, bronchopulmonálna dysplázia, intersticiálne pľúcne ochorenia, VVCH respiračného systému, neurologické alebo neuromuskulárne ochorenia, diabetes, VVCH srdca, deti s Downovým syndromom (imunitná dysregulácia), novorodenci (nezrelé imunitné procesy, na druhej strane menšia pravdepodobnosť cytokínovej búrky), onkologickí pacienti, imunosuprimované deti po transplantácii alebo na chronickej kortikosteroidnej liečbe, závažná anémia, abnormálny Hbg, ťažká malnutrícia, kongenitálna alebo získaná imunodeficiencia

  1. Diagnostika:

Asymptomatické prípady a mierne prípady: nie je odporúčané rutinné laboratórne vyšetrenie ani Rtg pľúc, vykonávané sú len pre potreby diferenciálnej diagnostiky alebo pre pridružené choroby.

Mierne prípady u rizikových pacientov a prípady s diferenciálno-diagnostickými nejasnosťami: KO a diferenciál, CRP/FW, feritín, prípadne hepatálne testy, LDH, CK, meranie saturácie. Rtg pľúc nie je indikované u pediatrických pacientov v ambulantnej starostlivosti, len v niektorých prípadoch môže prispieť k diagnostike (nález pleurálnych výpotkov, pneumothorax, akútne zmeny pri superinfekciách). Celkovo sú Rtg zmeny u detí menej špecifické. Mikrobiologické vyšetrenia v dif. dg iných infekcií (RSV, influenza, bakteriálne infekcie, mykoplazma, chlamýdie, pertussis)

Najčastejšie laboratórne nálezy u miernych až stredne ťažkých prípadov: Leukocyty v norme alebo leukopénia s neutropéniou a prípadne lymfopéniou (menej často ako u dospelých), eozinopénia (eozinofily majú dôležité antivírusové vlastnosti, ich nedostatok v kombinácii s vysokým CRP môže pomôcť v dif. dg horúčky), normálne trombocyty alebo trombocytopénia, CRP a prokalcitonin v norme alebo len mierne zvýšené. Časté sú aj zvýšené hepatálne enzýmy, LDH a CK (čo by svedčalo o myozitíde), patologické koagulačné ukazovatele, zvýšené D-diméry.


  1. Liečba:

Asymptomatický prípad – bez liečby, možné profylaktické podávanie podpornej liečby (viď nižšie). U rizikových pacientov je dôležité dôsledné sledovanie telemedicínou.

Mierny a stredne závažný prípad:

Symptomatická liečba:

  • antipyretická liečba: paracetamol(10-15mg/kg každé 4-6hod, maximálna denná dávka do 75mg/kg/deň), vyhnúť sa ibuprofenu ak dehydratácia, vracanie alebo hnačka (vtedy zvýšené riziko zlyhania obličiek), podľa Európskej liekovej agentúry EMA nie sú NSAID kontraindikované. Ak je potrebné, ibuprofen 5-10mg/kg každých 6-8 hodín u detí starších ako 3 mesiace (maximálna denná dávka 40mg/kg/deň)
  • inhalačná bronchodilatačná liečba indikovaná len ak je prítomný bronchospasmus. Vyhnúť sa aplikácii nebulizáciou pre zvýšené nebezpečenstvo aerolizácie čiastočiek a tým aj zvýšenej nákazlivosti
  • inhalačná liečba KS (napr. pacienti s anamnézou rekurentného pískania pri exacerbáciách a s miernou dyspnoe) – vyhnúť sa aplikácii nebulizovaných KS, nemala by sa prerušovať dlhodobá liečba inhalačnými KS!
  • systémová liečba KS nie je indikovaná v miernych a stredne závažných prípadoch. Niektoré štúdie uvádzajú možné riziko zvýšenia replikácie vírusu. Nemala by sa však prerušovať dlhodobá liečba systémovými KS!!

Podporná liečba: odporúčania sú bez EBV dôkazov

  • Zinok:
    • neexistujú priame dôkazy, že Zn je efektívny v prevencii alebo liečbe COVID-19. Nepriame dôkazy poukazujú na to, že zinok potenciálne znižuje riziko, dĺžku trvania a závažnosť infekcie – hlavne v populácii, kde je riziko deficiencie Zn napr. u ľudí s chronickými ochoreniami a starších ľudí, v súvislosti so stravou (vegetariáni, vysoký príjem cereálií, rastlinnej potravy so škrobom, dojčatá po ukončení dojčenia), zvýšené nároky (novorodenci, deti, chronické ochorenie).
    • účinky antivírusové, protizápalové, antioxidačné, imunomodulačné – ovplyvnenie aktivity komplementu, aktivity NK buniek, fagocytózy, homeostatická modulácia – vplyv na koaguláciu, účinky na neurologické funkcie. Pozor Zn je aj kofaktor viacerých vírusových proteínov.
    • niektoré prehľadové štúdie naznačujú, že zinok by mohol byť efektívny v prevencii akútnych IDC u malých detí.
    • zinok intracelulárne v nízkych hodnotách – koadministrácia ionofórových látok – v tukoch rozpustné zlúčeniny, ktoré podporujú intracelulárny prenos Zn do buniek – rastlinné polyfenoly ako napr. flavonoid quercetin, chlorochín, hydroxychlorochín – nie sú dáta na ich použitie u deti
    • nežiaduce účinky pri vysokých dávkach – anosmia a insuficiencia medi ((klinické príznaky – neurolog., pretože mozgové bunky sú náchylné na Zn toxicitu: myeloneuropatia a kognitívne deficity, hepatosplenomegália, osteoporóza). Dlhodobé podávanie Zn môže spôsobiť tlmenie imunitných reakcií – porucha funkcie lymfocytov a neutrofilov.
    • prebieha viac ako 120 randomizovaných štúdií – len niekoľko špecificky na prevenciu COVID-19, ale zatiaľ všetky štúdie v kombinácii s inými liekmi napr. hydrochlorochínom, vit. C alebo vit. D
    • pre správnu indikáciu suplementácie niektorí autori odporúčajú zistiť hladinu Zn, iní upozorňujú, že plazmatické hladiny neodpovedajú tkanivovej koncentrácii a akútny zápal môže znižovať plazmatické hladiny Zn, lepší parameter je meranie koncentrácie Zn v Ery – nedostupné
    • denný odporúčaný príjem element. Zn: deti do 6 mesiacov 2mg, 7-12mesiacov 3mg, 1-3 roky 3mg, 4-8 rokov 5mg, 9-13rokov 8mg, 14-18 rokov 9mg  (dievčatá)-11mg (chlapci), dospelí muži 11mg, dospelé ženy 8mg denne, zvýšená potreba je u tehotných a laktujúcich žien 15-20mg. Horná hranica denného príjmu zo všetkých zdrojov pre deti 1-3 rokov: max 7mg, 4-8 ročných: 12mg, 9-13ročných: 22mg, u adolescentov 14-18 rokov: max. 30mg, u dospelých: max. 40mg
    • niektorí autori odporúčajú dospelým pacientom v riziku profylakticky postexpozične 50mg/deň, liečebne 100mg/deň alebo Zinok Lozenges – 75mg/deň (element. Zn.) – do 24 hod. od symtómov – pokračovať 5 dní (nie sú dôkazy). Protokol KIGM UNB 25mg/deň (pre dospelých pacientov)
    • živočíšne bielkoviny zvyšujú rezorbciu Zn, fytáty znižujú rezorbciu
    • dojčiace ženy – neboli pozorované vedľ. príznaky do dávok 50mg/deň
  • Vitamín D
    • modulačné účinky na vrodenú i špecifickú imunitu, nedostatok podporuje prehnanú a perzistentnú zápalovú reakciu
    • zatiaľ nie sú dáta o preventívnom použití vit. D proti infekcii SARS-CoV-2, len v rámci štúdií
    • metaanalýza 2020 ukázala, že suplementácia vit. D preventovala akútne resp. infekcie u detí medzi 1-16 rokom len v dávkach od 400-1000IU, ale nie vyšších
    • všetky údaje v súvislosti s COVID-19 v literatúre sú pre dospelých, všetko sú len rôzne odporúčania, bez EBV dôkazov: optimálny celkový denný príjem: 1-2tisíc IU, profylakticky: 1-3 tisíc IU/deň, liečba pre mierne prípady: 4tisíc IU/deň, pri riziku ťažšieho priebehu COVID-19: 10tisíc IU/deň niekoľko týždňov, následne 5tisíc/deň (optimálne koncentrácie 100-150nmol/l).
    • Protokol KIGM UNB pre dospelých: 30tisíc/1. deň, následne 7tisíc á 3 dni – max. 4 dávky

!! Popísané prípady intoxikácie vitamínom D z výživových doplnkov s výskytom ťažkej hyperkalciémie s nefrokalcinózou, vyžadujúcej hospitalizáciu u predtým zdravých najmä menších detí.

!! Výrazný nárast užívania vit. D cestou výživových doplnkov (nie liečiv), často aj po neadekvátnych odporúčaniach v médiách alebo od zdravotníkov. Keďže nie sú dáta o účinkoch rôznych súčastí výživových doplnkov a ich súvislosti s pozorovanými patologickými stavmi, odporúčané je podávanie len vitamínu D v liečivách, kontrolovaných ŠUKL. Vitamín D je liek, a preto by mal byť predpisovaný lekárom. Takisto je nutné pamätať, že niektoré výživové doplnky s vitamínom D obsahujú kalcium, čo zvyšuje riziko hyperkalciémie.

  • Vitamin C – najpotentnejší a najdôležitejší antioxidant u cicavcov. Údaje u dospelých pacientov – existujú dôkazy o účinnosti k. askorbovej, podanej i.v. pri liečbe respiračných zlyhaní a hyperinflamačných ochorení. Dôkazy o účinnosti p.o. vitamínu C v prevencii, profylaxii a liečbe ešte nie sú jednoznačné. Odporúčania sa rôznia: u detí 3-6 ročných 100-200mg denne, u detí nad 6 rokov 250-500mg denne. U dospelých je odporúčané profylaktické podávanie 1g 2xdenne, liečba: 2g 2-3x denne (dospelí). Protokol KIGM UNB pre dospelých 1g denne v dvoch dávkach (2x500mg).
  • Inosine pranobex(Isoprinosine) posilňuje protivírusovú zložku nešpecifickej imunity – NK bunky, používa sa v adjuvantnej liečbe vírusových infekcií (HSV, varicella, influenza, vírusová hepatitída, dengue, HPV, subakútna sklerotizujúca panencefalitída, osýpky, EBV, CMV) . U detí sa neodporúča používať v prevencii infekcie SARS-CoV-2! Zatiaľ štúdie o použití u Covid-pozit. starších a polymorbídnych pacientov. Ak indikované, nasadiť čo najskôr po objavení sa prvých príznakov ochorenia (napr. horúčka, kašeľ, myalgia, artralgia alebo malátnosť). Dávka u dospelých 4x1000mg, dĺžka liečby 7-10 dní alebo vysadiť dva dni po vymiznutí príznakov. Deti nad 1 rok 50mg/kg telesnej hmotnosti do 20kg hmotnosti, nad 20kg dávkovanie ako u dospelých rozdelené do 3-4 denných dávok bez potreby nočného budenia.. Pozor na hladiny k. močovej (napr. u pacientov s dnou).
  • Beta-glukány prirodzené imunomodulačné účinky, sú schopné oslabovať uvoľňovanie cytokínov, popísaná bola podpora funkcie NK buniek a modulácia činnosti T buniek, majú protizápalové účinky.
  • Fytofarmaká (Napr. extract z Pelargonium sidoides) inhibičné účinky na replikáciu respiračných vírusov a pravdepodobne aj koronavírusu.

Liečivá zvažované (skúšané) v podpornej liečbe u dospelých pacientov, neodporúčané u detí:

  • Thiamin – vit. B1 je aktívna forma – enzýmový kofaktor, úloha v imunitnom systéme, pri reakcii na oxidačný stres, pomocná úloha v schopnosti kortikosteroidov pri supresii tvorby TNF a IL-6. Význam u kriticky chorých pacientov. Nie sú údaje o účinnosti u miernych a stredne závažných stavov, ani o profylaktických účinkoch.
  • Melatonin – antioxidant, úloha pri imunoregulácii, protizápalové účinky. Po veku 40 rokov dramaticky klesá hladina melatoninu. Profylakticky zatiaľ experimentálne empiricky 6mg, liečebne 10mg u dospelých.
  • Quercetin – podporuje intracelulárny prenos Zn, niektorí autori odporúčajú profylakticky 250mg/deň, v liečbe 250mg 2x denne.
  • Ivermectin – antiparazitárny liek, prebiehajú štúdie, viacerí autori odporúčajú pre profylaxiu pre rizikových postexpozične: 0,2mg/kg 1x , o 48 hodín 0,2mg/kg 1x, liečebne: 0,2mg/kg 1xdenne, minimálne 2dni, maximálne 5dní.

Zdravá strava – niektoré odporúčania:

minerály, antioxidanty, vitamíny, podpora imunity – sladké zemiaky, mrkva, zelená listová zelenina (beta karotén!, červená paprika, pomaranče, jahody, brokolica, mango, citróny (vit. C), orechy, zrniečka, špenát a brokolica (vit E) ryba, pečeň, vajíčka (vit. D), hydina, červené mäso, mliečne výrobky, orechy, tekvicové a sezamové zrniečka, fazuľa a šošovica (Zn).  Kurkuma, škorica, cesnak, čierne korenie. Mlieko (lactoferrin – anitvírusová aktivita). Kukurica, cesnak, cibuľa, kapusta a brokolica (selén). Rastlinná strava (quercetin – flavonoid). Probiotiká ovplyvňujú mikrobiom a regulujú pH, znižujú priepustnosť črevnej sliznice a znižujú zápal.

Pozor! Antibiotická liečba: nie je odporúčaná ako empirická liečba – len pri podozrení na bakteriálnu superinfekciu.

Pozor! Pri nedostatočnej hydratácii – môžu vyššie dávky liečiv alebo vitamínov spôsobiť nefrotoxicitu a hepatotoxicitu.

Závažný/kritický prípad (zvažovaná liečba počas hospitalizácie):

  • kauzálna liečba: nie sú dôkazy o účinnosti antivírusových liečiv: Remdezivir (nesmie sa používať simultánne s Hydrochloroquinine, lebo sa znižuje antivírusová aktivita remdesiviru) (vydané varovanie – riziko predĺženia QT intervalu a ventrikulárnej tachykardie – častejšie v kombinácii s azitromycínom , prebiehajú mnohé štúdie) alebo Lopinavir/ritonavir (len v klinických štúdiách)
  • Ivermectin – antivirusová aktivita – jedna zo štúdií len u dospelých skúma, či zníži vírusovú nálož u nízkorizikového nezávažného Covid-19 priebehu
  • podporná liečba: profylaxia venóznej trombózy – nie je u detí indikovaná, s výnimkou novorodencov a adolescentov: enoxaparin -150-320 U/kg/deň – u novorod. 150-300 U/kg/deň
  • imunomodulačná liečba: systémové KS – zatiaľ nie sú dôkazy o účinnosti okrem v preukázaných indikáciách napr. u astmatických pacientov, ktorí neodpovedajú na 3-6 dávky bronchodilatačnej liečby a inhalačné KS. Niektoré dáta ukazujú, že metylprednisolone môže mať imunomodulačnú aktivitu u ARDS a znižuje riziko úmrtia, ak je podaný najmenej 7 dní od začiatku príznakov, keď je zvýšený IL-6 a/alebo D-dimer a/alebo feritín a/alebo CRP. Dávkovanie: 1-2mg/kg max 80mg 1x denne 2-5dní, v ťažkých prípadoch: 30/mg/dávku. Dexametazone – výrazne znižuje úmrtnosť u ventilovaných pacientov alebo pacientov s kyslíkom. Anakinra– IL-1 receptor antagonista – inhibuje prozápalové cytokíny IL-1alfa a IL_1beta (využívaná pre reumatickú artritídu), používaná nad 8 mesiacov veku.
  • biologická liečba: tocilizumab – IL-6 receptor antagonista (využívaný pre reumatické ochorenia).
  • ATB: vyhnúť sa empirickému podávaniu atb – len ak je dôvodné podozrenie na bakteriálnu infekciu, alebo pri prítomnosti komorbidít – imunodeficiencie, cystická fibróza, chronické ochorenia dýchacích ciest, ťažké neuromotorické postihnutie: amoxicillin 80-90mg/kg/deň v 3 dávkach p.o., alebo ceftriaxon 80-100mg/kg/deň pri nemožnosti p.o. – 1x denne. Azitromycin – má aj protizápalový účinok, ale nie je indikovaný na empirickú liečbu u detí s Covid-19.

MIS-C/PIMS-TS: včasná diagnostika v ambulancii primárnej pediatrie

Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporarily related to covid-19

(Multisystémový inflamačný syndróm spôsobený koronavírusom )

Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2

(Pediatrické inflamačné multisystémové ochorenie v časovej súvislosti so SARSCoV-2)

Spoločné znaky s pediatrickými zápalovými ochoreniami – Kawasaki, stafylokokový a streptokokový toxický syndróm, bakteriálna sepsa, makrofág-aktivačné syndrómy.

  1. Definícia prípadov u detí:

Definícia prípaduMISC-C (US), PIMS (UK)

  1. Príznaky: u osoby mladšej ako 21 rokov (US) alebo (UK)
    1. perzistujúca horúčka viac ako 38st.Calebo subjektívny pocit horúčky – dlhšie ako 24 hodín (US). Viac ako 38,5st.C (UK)
    2. príznaky orgánového alebo multiorgánového postihnutia (2 alebo viac orgánov : kardiálne, respiračné, renálne, hematologické, GIT, kožné alebo neurologické)
    3. laboratórne príznaky zápalu – jeden alebo viac:, zvýšené CRP/FW, PCT, fibrinogen, D-dimer, ferritin, LDH,IL-6, neutrofília, lymfopénia, hypoalbuminémia
  2. vylúčenie mikrobiálnych príčin, baktériovej sepsy, stafylokokového alebo streptokokového šokového syndrómu, enterovirusovej myokarditídy, malignity (US)
  3. prebiehajúca alebo nedávna dg. SARS-Cov-2 infekcie – PCR, Ag alebo serologické, alebo epidemiologická súvislosť počas posledných 4 týždňov (SARS-CoV-2 testovanie pozit. alebo negat.)

Definícia prípadu MISC-C: (WHO)

  1. Príznaky: u osoby mladšej ako 19 rokov
  2. horúčka, trvajúca viac ako 3 dni a 2 z nasledujúcich:
    • Exantém alebo bilaterálna nonpurulentná konjunktivitída alebo príznaky mukokutánneho zápalu – ústa, ruky alebo nohy
    • Hypotenzia alebo šok
    • Príznaky myokardiálnej dysfunkcie, perikarditída, valvulitída, koronárne abnormality (echo alebo zvýšený troponin/N-terminálny pro-B typ natriuretický peptid NT-proBNP)
    • Koagulopatia (zvýšený INT viac ako 1,2, PT viac ako 14s – prematúrne deti pod 16s, APTT, D-dimery)
    • Hnačka, vracanie alebo bolesť brucha
  • Zvýšené zápalové markery (FW, CRP nad 60mg/l, ferritin nad 200mg/l alebo PCT)
  1. Vylúčená mikrobiálna etiológia
  2. Dôkaz covid-19 alebo epidemiologická anamnéza kontaktu s pozit. osobou

  1. Anamnéza:

Terajšie ochorenie:

  • Počet dní a výška teploty
  • Hydratácia, močenie
  • Najčastejšie symptómy:
    • hnačka, bolesť brucha
    • konjunktivitída nepurulentná neexsudatívna
    • exantém
    • zmeny na slizniciach, bolesť hrdla
    • opuchy akrálnych častí rúk a nôh
    • menej časté respiračné príznaky ako u COVID-19
  • Lieková anamnéza – atb, antipyretiká, steroidy
  • OA, alergie

Epidemiologická anamnéza: prítomnosť ktoréhokoľvek kritéria:

  • Anamnéza Covid-19 ochorenia potvrdeného PCR alebo Ag testovaním, pozit. protilátkami
  • Anamnéza ochorenia s príznakmi, kompatibilnými s Covid-19 ochorením (aj asymptomatickí pacienti)
  • Úzky kontakt s pozitívnou osobou v posledných 4 týždňoch

  1. Fyzikálne vyšetrenie:
  • Zhodnotenie celkového stavu
  • Vitálne funkcie – počet dychov, pulz, saturácia
  • Kardiálne príznaky – akútne srdcové zlyhanie, hypotenzia, tachypnoe, tachykardia, nedostatočná perfúzia, šok
  • Neurologické príznaky – bolesť hlavy, podráždenosť, letargia, poruchy vedomia/zmätenosť, synkopa, stuhnutosť šije, parézy tvárových nervov, poruchy videnia
  • Kožné príznaky – polymorfný, makulopapulárny, petechiálny exantém, erytroderma, !NIE vezikulárny exantém, periférny edém
  • GIT – hnačka, abdominálna bolesť, palpačná citlivosť, vracanie, enterorágia
  • Renálne – oligoúria
  • Hematologické – krvácavé prejavy – hematómy, petechie
  • Respiračné – kašeľ, dyspoe, tachypnoe (menej časté) – celkovo výrazne miernejšie príznaky ako u deti s akútnou chorobou Covid-19
  • Očné – konjunktivitída: bulbárna alebo zasahujúca limbus, NIE exsudatívna/purulentná
  • Cervikálna lymfadenopatia: často menej výrazná (cca 1,5cm), zriedkavo veľké unilaterálne LU
  • Slizničné zmeny: orofaryngeálna oblasť – výrazný erytém a praskanie pier, malinový jazyk, erytém ďasien, faryngitída, odynofágia
  • Zmeny na končatinách – opuch, erytém rúk a nôh
  • Bolesť končatín – skôr generalizovaná bolesť, myalgie
  • Príznaky šoku – niekedy obtiažne rozoznať u detí s kompenzovaným šokovým stavom, pretože normálny TK
    • alterovaný mentálny stav
    • tachypnoe
    • tachykardia neprimeraná k teplote, alebo pretrvávajúca aj po poklese teploty
    • znížený výdaj moču
    • poruchy perfúzie – chladné končatiny, oneskorené kapilárne plnenie (viac ako 3 s), menej hmatateľné pulzy, mramorová koža, ALEBO „teplý“ vazoplegický šok – červené teplé končatiny, výrazný plný pulz, okamžitý kapilárny návrat menej ako 1 sekunda
    • deti s kardiogénnym šokom a/alebo myokardiálnou dysfunkciou môžu mať hepatomegáliu alebo počuteľné chrôpky pri auskultácii pľúc
    • acidóza
    • zvýšený laktát
  • Príznaky sepsy:
    • horúčka alebo teplota nižšia ako 36stC
    • poruchy vedomia – úzkosť, agitácia, dráždivosť, neprimeraný plač, spavosť, zmätenosť, letargia
    • poruchy perfúzie – chladné končatiny, oneskorené kapilárne plnenie (viac ako 3 s), menej hmatateľné pulzy, mramorová koža, ALEBO „teplý“ vazoplegický šok – červené teplé končatiny, výrazný plný pulz, okamžitý kapilárny návrat menej ako 1 sekunda
    • vitálne funkcie:
Vek Tachopnoe

p.dychov/min

Tachycardia

p.úderov/min

Systolický TK Diastolický TK
1 mes – 1 rok 65 > 180 < 75 < 30
2 – 5 rokov 60 > 140 < 74 < 35
6 – 12 rokov 30 > 130 < 83 < 45
13 – 18 rokov 30 > 120 < 90 < 50

 

  • Kožné zmeny najčastejšie u detí do 5 rokov, myokarditída najčastejšia u adolescentov. GIT príznaky u všetkých. Príznaky typického KD (Kawasakiho choroby) častejšie u detí mladších ako 12 rokov.

 

Príznaky podľa vekových kategóríí:

 


  1. Laboratórne nálezy:
    • Takmer všetci: zvýšené až vysoké CRP/FW, PCT, fibrinogen, D-dimer, ferritin, lymfopénia, neutrofília – ale môže byť aj v norme, hypoalbuminémia
    • Často: zvýšené LDH, CK, zvýšené TG, zvýšený troponina NT-proBNP (B typ natriuretický peptid), trombocytopénia, zvýšené ALT/AST/GMT, zvýšený IL-6 a IL-10, anémia, koagulopatia, zvýšený kreatinín, urea, proteinúria
    • TN, TT, , serologické vyšetrenia na EBV, CMV, parvovirus-19 pre vylúčenie inej inf. etiológie, pri hospitalizácii hemokultúra, EKG a RTG pľúc
  • PCR a serologické vyšetrenia: asi 20% PCR pozit. a protilátky negat, asi 30-35% PCR aj protilátky pozit., asi 50% PCR negat. a protilátky pozit.
  • poznámky k serologickému vyšetreniu protilátok proti SARS-Cov-2 – všetky štúdie robené na dospelých, preto je nutná opatrná interpretácia u detí
    • užitočné u prekonaného Covid-19 ochorenia, pacienti v akútnej infekcii v pokročilom štádiu – 9-14 dní po nástupe symptómov
    • limitovaný prínos na dg v iniciálnom akútnom štádiu
    • užitočné u detí s MIS-C/PIMS– významne vyššie titre SARS-CoV-2 väzobných aj neutralizujúcich protilátok ako u detí len s Covid-19 infekciou
    • titre protilátok tiež korelujú so systémovým zápalom a závažnosťou ochorenia
    • serologické testy môžu byť prínosom pri epidemiologickom zisťovaní – lebo pomáhajú identifikovať prekonanú infekciu bez anamnézy symptómov Covid-19
    • špecificita – teda pozitívna prediktívna hodnota závisí od prevalencie – ak je nízka (t.j. 5-25%), špecificita je nižšia, t.j. vyššia pravdepodobnosť, že bude falošná pozitivita
    • serokonverzia väčšinou 2 týždne po začiatku symptómov, väčšina má pozit. protilátky po 28 dňoch
    • vrchol IgA a IgM je 7-14dní po začiatku príznakov, vrchol IgG je niekedy tiež simultánny s vrcholom IgA a IgM – ale zvyčajne je neskôr – a ustálené je medzi 15-24dní po začiatku príznakov

  1. Diferenciálna diagnóza:
  • bakteriálne infekcie/sepsa: u detí akútne zhoršený klinický stav, abnormality vitálnych funkcií, zlá perfúzia, alterovaný mentálny stav, známky lokálnej infekcie (koža, sliznice, meningitída, pneumónia)
  • toxický šokový syndróm: veľmi rýchly nástup vážnych príznakov, často bez klinicky identifikovaného fokusu napr. pri stafyokokovom TTS, pozor na menštručné etiologie, príznaky sú triaška a hyperpyrexia náhle vzniknutá, hypotenzia, difúzna erytrodermia, multiorgánové príznaky ako hnačka alebo renálne zlyhanie
  • SSSS (Staph. Scalded Skin Syndrom) – u detí mladších ako 6 rokov, výrazná bolesť kože a erytém kožných záhybov, generalizovaný erytém kože pri progresii ochorenia, v miestach mechanického pôsobenia buly a erózie, horúčka, iritabilita a únava
  • ricketsiózy: kliešťami prenášaná choroba – jarné a letné mesiace – teplota, bolesť hlavy, makulárny exantém, petéchie na zápästiach a členkoch – postupne na trup, dlane a plosky nôh, často aj bez exantému, laboratórne trombocytopénia a hyponatrémia
  • vírusové infekcie – adenovirus, enterovirus, EBV, HHV-6 u dojčiat a malých detí
  • myokarditídapríznaky kardiogénneho šoku – chladné končatiny, slabý pulz, neskorý kapilárny návrat, hypotenzia, EKG – ST zmeny, zvýšený troponín, echo nález dysfunkcie, časté arytmie
  • alergické reakcie– po expozícii lieku alebo vakcíne teplota, exantém, artralgie
  • systémová JIA
  • malignity
  • Kawasaki choroba (KD)- mladšie deti pod 6 rokov – podobné príznaky!!
    • klasický KD – teplota viac ako 5 dní a 4 z 5 klinických príznakov, ak je prítomných 5/5 príznakov, dg je stanovená aj pri teplote dlhšej ako 4 dni
    • 5 klinických príznakov:
      1. konjunktivitída – bilaterálna, bulbárna bez exsudátu
      2. orálne zmeny – pery, jazyk, sliznice, farynx
      3. exantém – makulopapulárny, difúzna erytrodermia, erytémamultiforme
      4. zmeny na končatinách – ertéma edém rúk a nôh, neskôr periungválnadeskvamácia
      5. lymfadenopatia – cervikálna zvyčajne unilaterálna
    • inkomletný KD
      • viac ako 4 dni teploty, viac ako 2 klinické príznaky a dodatočné laboratórne nálezy ALEBO
      • u dojčiat mladších ako 6 mesiacov pri teplote viac ako 7 dní ALEBO
      • teplota 3 dni a silné klinické podozrenie
      • pozor na dojčatá s prolongovanou teplotou a aseptickou meningitídou
      • dojčatá a menšie deti s prolongovanou horúčkou a nevysvetleným šokovým stavom s negat. hemokultúrou
      • cervikálna lymfadenitída neustupujúca na atb liečbe
      • retrofaryngeálny absces/flegmóna neodpovedajúca na atb liečbu
    • laboratórne nálezy: zvýšené CRP/FW, anémia, trombocytopénia (zvyčajne až po 7 dňoch teplôt), leukocytóza a leukocytúria (!! Práve tu pozor – ak lymfopénia a trombocytopénia alebo hyponatrémia – dif dg PIMS) hypoalbuminémia, zvýšené ALT
    • patologický nález na echo srdca
    • Zhrnutie klinických rozdielov MIS-C/PIMS oproti Kawasaki chorobe:

U MIS-C/PIMS  – staršie deti, častejšie a výraznejšie príznaky respiračné a gastrointestinálne, meningeálne, menej často aneuryzmy koronárnych artérií, príznaky kardiovaskulárneho postihnutia hlavne myokardu so systolickou dysfunkciou ĽK, častejšie sa prezentujú ťažkou koagulopatiou a šokovým stavom. Mladšie deti sa častejšie prezentujú s Kawasaki-like  príznakmi, staršie deti skôr myokarditídou a šokovým stavom.  Laboratórne leukopénia s výraznejšou lymfopéniou, menej častá neutrofília. Trombocytopénia, výrazne vyšší ferritín a CRP, pozit. markery myokarditídy – troponín a proBNP, častejšie zmeny na Echo. Celkovo ťažší priebeh ochorenia, častejšia rezistencia IVIG, potreba adjuvantnej liečby KS, biochemické príznaky MAS (forma cytokínovej búrky). Aj deti s MIS-C/PIMS bez Kawasaki-like príznakov môžu mať postihnutie koronárnych ciev.

Pozor – nálezy, ktoré nesvedčia pre KD a MSC-C/PIMS!!

  • Exsudatívna konjunktivitída
  • Esxudatívna tonzilofaryngitída
  • Nenápadné orálne zmeny na slizniciach
  • Bulózny alebo vezikulárny exantém
  • Generalizovaná lymfadenopatia
  • Splenomegália
  • Laboratórne normálne CRP alebo FW menej ako 40/hodinu

Zvláštne kazuistiky MIS-C/PIMS:

  • Novorodenec matky – teplota a ľavostranný zápal v oblasti prsníka medzi 14-28. dňom života, laboratórne zvýšené hladiny troponínu, normálne echo, negat. PCR, prešokový stav.
  • Tehotná adolescentka, prijatá s teplotou, cefaleu a bolesťou na hrudníku. Prítomná hypotenzia, zvýšené zápalové markery, zvýšený troponín – postupne ARDS, perimyokarditída a pneumónia
  • Dieťa s príznakmi KD alebo MIS-C/PIMS s hnačkou môže mať aj bakteriálnu enteritídu, spôsobenú Yersinia enterocolitica – preto podrobná epidemiologická anamnéza (príznaky u rodiny, anamnéza možnosti konzumácie kontaminovanej vody alebo jedla, nepravdepodobnosť prekonanej SARS-CoV2 infekcie – krátka kazuistika – na dg prišli až vtedy, keď bolo dieťa s príznakmi KD opakovane rezistentné na liečbu IVIG a stav sa zlepšil až po zahájení cielenej atb liečby https://journals.lww.com/pidj/Fulltext/2021/02000/A_15_Month_old_Boy_With_Kawasaki_Disease_like.33.aspx )
  • Najmä u adolescentov je niekedy ťažké rozoznať ťažký priebeh akútnej infekcie Covid-19 a MIS-C/PIMS, pričom prístup k pacientovi sa zásadne líši – liečebne i manažmentom: https://journals.lww.com/pidj/Fulltext/2021/02000/Fatal_SARS_CoV_2_Inflammatory_Syndrome_and.23.aspx

  1. Včasný manažment:
  • Používať kompletné OOP, pretože pacient môže byť infekčný
  • Všetci pacienti s podozrením na KD alebo PIMS – hospitalizovaní!!Urýchlene najmä pri prítomnosti týchto príznakov:
    • tachykardia, tachypnoe
    • dyspnoe akéhokoľvek stupňa
    • neurologické príznaky alebo zmeny mentálneho stavu (aj mierne príznaky)
    • prítomnosť príznakov aj mierneho renálneho alebo hepatálneho postihnutia
    • výrazne zvýšené CRP viac ako 100mg/l
    • abnormálne EKG, zvýšené hladiny troponínu BNP (B typ natriuretický peptid)
  • Dôsledný monitoring vitálnych funkcií – saturácie, TK, EKG !!! rýchle zhoršenie stavu s prechodom do šokového stavu a kardiorespiračného zlyhania, včasný rozvoj koagulopatie

  1. Základné informácie o liečbe:
  • Antibiotiká, ak sa nedá spoľahlivo vylúčiť bakteriálna infekcia
  • Vysokodávkové IVIG– nie sú odporúčané na liečbu COVID-19, ale jednoznačne a čo najskôr pri MIS-C/PIMS
  • Profylaxia venóznej tromboembólie (pri miernom a stredne ťažkom priebehu: Enoxaparin 0,1-1mg/kg á 12 hodín, ale ak pacienti hemodynamicky nestabilní – kontinuálna infúzia nefrakcionovaného heparinu 10IU/KG/deň)
  • antiagregancia (k. acetylsalicylová)
  • systémová antikoagulácia pri ťažkej koagulopatii a zlyhávaní srdca
  • Dexamethasone – odp. u pacientov, ktorí vyžadujú O2 alebo sú mechanicky ventilovaní – nepreukázal sa benefit DXM pre deti bez respiračnej podpory, veľmi málo dát u detí – nie je zatiaľ odporúčaný pre deti s nízkou hladinou podporného O2, odporúčaný pri známkach MAS (syndrómu aktivovaných makrofágov)
  • Anakinra – anticytokínová liečba proti IL-1 pri príznakoch MAS – ale nie sú zatiaľ dáta
  • Remdesivir – zatiaľ nie sú dáta o prínose u pacientov s miernym alebo stredne ťažkým priebehom
  • Lopinavir/ritonavir – lieková kombinácia proti HIV- in vivo účinok by vyžadoval vysoké dávky – štúdie neukázali benefit vo forme zlepšenia klinického stavu, virálnej klírens alebo 28-dňovej mortality pri jeho používaní – neodporúča sa
  • Chloroquinine/hydroxachloquine – neodporúčané mimo nemocnice, v kombinácii s inými liečivami iba v štúdiách pri hospitalizáciách, v.s. neznižuje mortalitu a má závažné vedľajšie účinky
  • Azitromycín – používal sa hlavne v kombinácii s hydrochlorochínom, teraz je štúdia rozbehnutá AZT ako monoterapia – zatiaľ liečba nie je odporúčaná iba v štúdii
  • Tocilizumab – monoklonálna protilátka proti IL-6 receptoru – štúdie len u dospelých – ale nie sú dostatočné údaje – v Taliansku sa ukázal benefit u dospelých

  1. Odporúčania po ukončení hospitalizácie:

Manažment podobný deťom s KD

  • dispenzariácia kardiológom a prípadne reumatológom
  • acetylsalicylová (3-5mg/kg/deň)
  • antikoagulácia – pokračovať, ak je prítomná kardiálna dysfunkcia alebo dokumentovaná trombóza
  • obmedzenie fyzickej záťaže: dieťa bez kardiálneho postihnutia 2 týždne; pri kardiálnom postihnutí 3 – 6 mesiacov, určí kardiológ
  • po 3 – 6 mesiacoch kardiológ zváži kardio-MRI a spiroergometriu (ak je počas PIMS-TS kardiálna dysfunkcia a vysoké kardiomarkery)
  • po podaní IVIG 6 – 12 mesiacov neočkovať živými vakcínami

 

Referencie:

https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp

https://www.chop.edu/clinical-pathway/multisystem-inflammatory-syndrome-mis-c-clinical-pathway

https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-mis-c-interim-guidance/4

https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-COVID-19-Clinical-Guidance-Summary-MIS-C-Hyperinflammation.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021756

https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30651-4/fulltext

https://jamanetwork.com/journals/jama/f

https://www-1clinicsjournal-1com-1o96bxxoe0120.slk-ba-ben-hans.han.i-med.sk/wp-content/uploads/articles_xml/1807-5932-clin-75-e2353/1807-5932-clin-75-e2353.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021680#article_citing_articles

https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-risk-assessment-paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-15-May-2020.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7395818/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7753102/

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0885066620973585

https://www.solen.sk/casopisy/pediatria-pre-prax/pediatricky-multisystemovy-inflamacny-syndrom-v-casovej-suvislosti-so-sars-cov-2-pims-ts-multisystemovy-inflamacny-syndrom-sposobeny-koronavirusom-mis-c-diagnosticko-terapeuticky-postup

https://covid19criticalcare.com/i-mask-prophylaxis-treatment-protocol/i-mask-protocol-translations/

https://journals.lww.com/pidj/Fulltext/2021/02000/Purpurona__A_Novel_Report_of_COVID_19_Related.30.aspx?context=FeaturedArticles&collectionId=2

https://journals.lww.com/pidj/Fulltext/2021/02000/Viral_Meningitis_Associated_With_COVID_19_in_a.27.aspx?context=FeaturedArticles&collectionId=2

https://journals.lww.com/pidj/Fulltext/2020/05000/Coronavirus_Infections_in_Children_Including.1.aspx

https://dontforgetthebubbles.com/evidence-summary-paediatric-covid-19-literature/

https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3249

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7753808/

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/caring-for-newborns.html#clinicial-presentation

https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-016-1965-5

https://www.amedi.sk/files/files/ped_2_2020_jesenak_infekcia_covid19.pdf

https://www.researchgate.net/profile/Tsvetelina_Velikova/publication/326648069_Immunoprophylaxis_of_Respiratory_Infections_in_Childhood/links/5b5aba27aca272a2d66cd9d3/Immunoprophylaxis-of-Respiratory-Infections-in-Childhood.pdf

https://www.peertechzpublications.com/articles/ACMPH-6-206.pdf

https://ods.od.nih.gov/factsheets/Zinc-HealthProfessional/

https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdfdirect/10.2903/j.efsa.2006.391a